border=0

Здоров'я »Клінічний звіт

Визначення клінічного звіту


Клінічний звіт або медичний висновок є документом, що засвідчує отримані результати медичного обстеження пацієнта, виданий лікарем.


Аналогічний термін з дуже різним значенням має клінічне дослідження, в якому робиться посилання на результати, отримані в результаті дослідження, проведеного на конкретній популяції або всесвіті.

Як структурований клінічний звіт

Хоча кожен лікар має свій власний стиль при написанні клінічного звіту, існує основна і постійна структура, яку необхідно дотримуватися, це включає:


Ідентифікація пацієнта.

Вона включає в себе повне ім'я, номер ідентифікаційного документа, стать, дату народження, рівень навчання, заняття або професію, адресу, контактний номер телефону, адресу електронної пошти, а іноді й ім'я та номер телефону члена сім'ї.

Номер історії Загалом, кожному пацієнтові дається перелік історії хвороби, цей номер використовується для архівування історій у фізичному або для здійснення пошуку в системах цифрової історії. Номери історій призначаються послідовно відповідно до порядку їх створення.


Причина консультації

У цьому розділі робиться посилання на причину або причину приходу пацієнта до кабінету лікаря, як правило, використовуючи власні слова пацієнта, а не технічні назви симптомів. Наприклад, у разі головного болю слід помістити «головний біль» замість «головного болю», який є еквівалентним медичним терміном.

Поточна хвороба

Вона полягає в детальному описі симптомів, зазвичай вони включають аспекти, пов'язані з моментом появи дискомфорту, можливого тригера або причинно-наслідкового агента, еволюції , обтяжуючих, пом'якшувальних, лікування або досліджень і їх результатів, а також посилання на інші симптоми, які, хоча вони не мотивували консультації, присутні і можуть бути пов'язані з суб'єктом або патологією. У разі таких симптомів, як біль, шкалу для її кількісного визначення може бути включена в цей розділ.

Антецеденти

Важливо вказати на наявність різних порушень здоров'я, їх лікування та наявність алергії або гіперчутливості до лікарських засобів або інших речовин. Ця частина також охоплює операції, травми, щеплення та імунізації. Слід також звернутися до сімейної історії, яка є актуальною.

Психобіологічні звички

Нижче описані звички пацієнта щодо їх харчування , спорту або фізичної активності , споживання кави та алкогольних напоїв, їжі, сексуальної активності, сну та наявності або відсутності звички курити сигарети, вказуючи у всіх випадках кількість, частоту і тривалість, залежно від випадку.

Функціональне обстеження.

Вона включає в себе опис симптомів, які присутні, але які є продуктом впливу інших сфер і не обов'язково пов'язані з хворобою, що веде до консультації. Як приклад, може статися так, що людина, що консультує з болем у попереку, також страждає від алергічного риніту, що може призвести до таких симптомів, як закупорка носа, чхання і кристалічна секреція.

Фізичне обстеження.

Цей розділ описує знахідки, виявлені в клінічному обстеженні пацієнта, описані в порядку, групуються за органами та системами, вони також включають життєво важливі ознаки (частоту серцевих скорочень, частоту дихання, кров'яний тиск і температуру ), вагу, висоту індекс маси тіла.

Діагностика

Це стосується визначення стану або захворювання, яке викликає симптоми, а також інші пов'язані з цим висновки, які можна знайти в медичній оцінці пацієнта.

Додаткові дослідження

Показані різні дослідження, які повинні бути проведені для підтвердження або встановлення діагнозу, як у випадку лабораторних тестів, зображень, функціональних досліджень тощо. У разі послідовних консультацій або контролю цей розділ охоплює результати проведених досліджень.

Лікування

Показано специфічне або симптоматичне лікування захворювання, важливо точно вказати активний початок, комерційне найменування, подання, дозування, час прийому, інтервал між дозами та тривалість лікування. Також важливо вказати на можливі реакції або побічні ефекти, які очікуються при застосуванні препаратів, а також про те, чи слід їх приймати з їжею або далеко від неї.

Рекомендації

Цей розділ вказує на немедикаментозні заходи, необхідні для відновлення здоров'я або полегшення симптомів, таких як відпочинок, застосування холоду або тепла, фізичні навантаження, фізична активність, зміни в дієті, зміни постави або в типі робочої діяльності, що відбувається.

Фотографії: iStock - kupicoo / MichaelNivelet

Автор: Марія Пас де Андраде | + QUOTE
Теми в клінічній доповіді

Соціальні мережі